Berikut ini contoh lembar penilaian diri yang terbagidalam tiga ranah, yaitu afektif, kogniti dan psikomotorik:
a. Afektif
Lembar Penilaian Diri Sikap Jujur
Nama Peserta Didik : ………………….
Kelas : ………………….
Subtema : ………………….
Tanggal : ………………….
PETUNJUK
4. Bacalah pernyataan yang ada di dalam kolom dengan teliti
5. berilah tanda cek (√) sesuai dengan sesuai dengan kondisi dan keadaan kalian sehari-hari
No Pernyataan 1 2 3 4
1 Saya menyontek pada saat mengerjakan Ulangan
2 Saya menyalin karya orang lain tanpa menyebutkan sumbernya pada saat mengerjakan tugas
3 Saya melaporkan kepada yang berwenang jika menemukan barang
4 Saya berani mengakui kesalahan yang saya dilakukan
5 Saya mengerjakan soal ujian tanpa melihat jawaban teman yang lain
Keterangan :
4 = selalu, apabila selalu melakukan sesuai pernyataan
3 = sering, apabila sering melakukan sesuai pernyataan dan kadang- kadang tidak melakukan
2 = kadang-kadang, apabila kadang-kadang melakukan dan sering tidak melakukan
1 = tidak pernah, apabila tidak pernah melakukan