SURAT PERNYATAANPada hari ini, , ta

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, , tanggal , bulan Oktober, tahun dua ribu dua belas ( -10-2012), bertempat di , telah terjadi Perjanjian Pengakuan Utang Dengan Jaminan SertifikatTanah antara:

1. Nama :
Alamat :
No. KTP :
2. Bertindak untuk dan atas nama ................... dan beralamat di ......................, slanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

3. Nama :
Alamat :
No. KTP :
4. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

Pihak Kedua dengan ini mengaku telah berutang kepada Pihak Pertama uang sejumlah Rp 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah) karena pinjaman uang yang telah diterima oleh Pihak Kedua dari Pihak Pertama yang menyatakan menerima pengakuan utang Pihak Kedua, dan untuk penerimaan jumlah uang tersebut, maka Perjanjian ini berlaku pula sebagai tanda penerimaan yang sah (kuitansi) bagi Pihak Pertama atas penerimaan jumlah uang tersebut.

Selanjutnya Para Pihak di dalam kedudukannya tersebut telah saling setuju untuk mengadakan Perjanjian dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1

Utang tersebut harus dibayar paling lambat tanggal bulan tahun dua ribu dua belas ( - -2012)

Pasal 2

Pihak Pertama berhak menagih utang ini atau sisanya dengan seketika dan sekaligus apabila:

1. Pihak Kedua tidak memenuhi kewajibannya dalam Perjanjian ini.

2. Pihak Kedua karena apa pun juga tidak berhak lagi mengurus dan menguasai harta kekayaannya.

3. Pihak Kedua jatuh pailit.

4. Pihak Kedua meninggal dunia.

5. Harta kekayaan Pihak Kedua seluruhnya atau sebagian disita oleh pihak lain.





Pasal 3

Apabila baik karena waktu yang disebutkan di dalam Pasal 1 maupun karena salah satu sebab yang disebutkan di dalam Pasal 2, utang dapat menjadi ditagih, maka Pihak Pertama berhak untuk menagih dari Pihak Kedua seluruh jumlah uang yang masih terutang tanpa harus memberitahukan atau harus menyatakan lalai terlebih dahulu, dan apabila Pihak Kedua tidak dapat memenuhi dengan baik kewajibannya, maka Pihak Pertama berhak untuk mengambil tindakan hukum atas jaminan yang diberikan.

Pasal 4

Segala biaya yang timbul dari Perjanjian ini, baik biaya akta maupun biaya untuk menagih utang ini, di antaranya biaya juru sita, menjadi beban Pihak Kedua.

Guna menjamin lebih jauh pembayaran kembali utang pokok tersebut berikut bunga dan biaya-biaya, maka Pihak Kedua dengan ini memberikan jaminan kepada Pihak Pertama berupa: Sertifikat Tanah atas nama , tertulis dalam Sertifikat Hak Milik Nomor , Surat Ukur Tertanggal , Nomor , luas: m2 ( meter persegi), terletak di Desa Karanganyar, Kecamatan Patikraja, Kabupaten Banyumas. Diserahkan oleh pemilik kepada Pihak Kedua sebagai jaminan pelunasan atas pengakuan utang berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan tertanggal yang telah dilegalisasi oleh , notaris .

Pasal 5

Dalam pelaksanaan Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para
Pihak memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tetap (domisili) di kantor Kepaniteraan Pengadilan .

Pasal 6

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.



Pihak 1 Pihak 2